摘要：
在世界传统医学中,藏医学是解剖学最为发达的医学体系之一,曾经对筋及韧带的生理、病理及治疗形成了独到的认识,并积累有丰富的临床经验。但是藏医学关于这类疾病的认识较为分散,很少有医家开展专题研究。本文尝试以《四部医典》为依据,对藏医学中筋类疾病的理论与实践加以初步整理,尝试为振兴藏医外治疗法寻找新的途径。
关键词：藏医学;《四部医典》;筋类疾病;
作者简介：吴金鹏,北京中医药大学博士研究生。(北京100029);
筋是藏医解剖学的基本概念,在人体七种精华中属于肌肉。筋类疾病是对一大类疾病的统称,以肢体僵直或挛缩为特征,由各种病邪侵入筋的部位或系统而引发。在藏医学体系中,虽然没有专门提出筋类疾病的概念,但是藏医学对这类疾病的深刻认识与丰富经验广泛存在于各科临床实践中。现以《四部医典》为依据[1,2,5],尝试对筋类疾病的认识加以初步探讨。
一、筋的基本概念
在《四部医典》中,筋是一个独立的概念。按照现代医学的视角,藏医学在解剖、生理、病理及临床各科都对筋及其病变进行了专门论述,但在基本概念上归属于肌肉。
1、筋的基本归属
根据藏医学的七精华理论,饮食精华、血液、肌肉、脂肪、骨骼、骨髓、精液是构成生命的7类基本物质。在论述身体七大类302处要害之处时,又强调肌肉有45处要害,受伤时则肿胀;韧带筋腱14处要害,损伤时则跛行及歪斜。由此可见,藏医把筋归入属为七精华中的肌肉。但是在具体实践中,藏医学对筋与肌肉又进一步区分。这种情况,也出现在对疾病传变过程的认识领域,藏医学认为,肌肉是疾病传入的“六门”之一,但这六门并不包括筋。不过在《四部医典·密诀本》中,当病邪能引起筋的特异性变化时,就会进一步论述筋的症状及治疗,如果这种病变不明显,则只对肌肉进行总体论治。
值得注意的是,在藏医学体系中,韧带与筋同属于七精华中的肌肉,韧带有16处,筋有900处,但两者除在“七种要害”中加以区分外,在其他临床经验中,韧带又从属于筋。
2、筋的形成过程
依据藏医胚胎学的认识,父亲精液生成胎儿的骨骼和脑髓,母亲的经血生成胎儿的血、肉、脏腑等,胎儿自己的六识中生出五官和神识。从五源学说角度来看,土性的效能,生成胎儿的肌肉、骨、鼻和嗅觉。结合七精华理论,可以认为筋来源于母血和五源中的土性。
藏医学对筋、韧带与肌肉三者的认识,在胚胎理论中得到进一步明确:当胎儿发育到第18周时,肌肉和脂肪逐渐形成,第19周则逐渐形成韧带和筋腱,而骨头和骨髓是在第20周开始形成的。从发育过程来看,筋与韧带同步成形,比肌肉、脂肪稍晚,比骨骼早。这种对运动系统发育过程的细化,说明了藏医学从胚胎和解剖角度,对筋已形成了完全独立的概念。
3、筋的主要功能
《四部医典》对筋的功能没有进行直接的论述,在《论述本·身体的喻义》中提到:“脉和筋络像铺屋顶的树枝,肌肉和皮肤好似把房屋墁抹粉刷了一样。”[1,2,5]结合该篇关于骨骼的比喻,可以认为骨骼是人体的刚性的支架,而全身的筋则为肌肉皮肤提供了软性的支撑。
这种理解,同样可以在藏医要害理论中得到证实。藏医学认为,人体七处要害分别是:肌肉、脂肪、骨骼、筋键、脏器、腑器、脉络等,筋键的要害处包括膝窝筋、肘关节筋、手腕筋、后踵筋、蛙头筋等14处。从要害程度来说,脉络是最重要的要害,关节属中等,筋键韧带属于次要;在筋键韧带要害里,膝关节韧带是最重要的要害,肘部韧带中等,其他韧带属次要。从这个角度来看,筋对关节起到支持作用,越是大关节处的筋与韧带,越是重要的要害,反之亦然。
另外,从三因学说角度看,肌肉是培根存在的主要部位之一,以培根为主要成分的人,其体温低,骨骼关节不显露,肌肉丰满,身体的肤色为白色,体形端直。其中能合培根位于全身关节处,功能是连接关节,主伸缩,这种功能与筋最为密切,只是论述角度不同;通行隆的功能也与筋较为密切,其在全身运行,支撑身体,司行走、伸缩,主口、眼开合。
二、筋类疾病的基本认识
筋类疾病是以筋的病变为主要特征的疾病种类,尽管在藏医学临床中鲜有这种提法,但是在临床各科经验中,藏医对筋类疾病的认识是客观存在的,所涉及的疾病种类非常广泛。
1、基本分类
根据藏医学三因理论及《四部医典·密诀本》的论述,筋类疾病可以采取3种分类方法:(1)三因分类。三因分类是藏医对疾病的基本分类。这种分类法中,筋类疾病,可以分为隆性筋病、赤巴筋病、培根筋病。其中只有隆性筋病描述得最为明确:隆侵入筋络时,表现为肢僵、腿酸脚跛。赤巴筋病与培根筋病则与肌肉、脉道、骨骼的病变综合讨论,如赤巴病著于骨时,症状是所有关节疼痛,身体分片作痛,干瘦,关节肿大;培根疾病侵入脉道,脉道冰凉,全身僵硬沉重。培根疾病著于骨,骨骼寒冷,疼痛,关节松弛,伸屈僵硬,行动不便。这些症状有待进一步研究细化。(2)寒热分类。藏医学认为培根、隆所产生的疾病可以归纳为寒性,赤巴所产生的疾病可以归纳为热性,因此筋性疾病也可简单分为寒热两类。热性筋病以各种创伤为代表,“一般地说,大部分创伤皆属热性,由寒产生的创伤几乎犹如白天的星辰一样,很少见到”,[3,6]以扩散热症中传于筋和韧带的病症为代表;寒性筋病以隆性筋病为代表,关节风湿病中的寒性关节病较为典型。(3)内外分类。这是一种依据病位的分法。简单地说,由内科疾病引起的筋性病变称为内部筋病,称发生于身体外部的筋病为外部筋病。内科筋病以肝病背僵、肝痛风症,以及肾病溃散、扩散、下坠引起的肢体症状最为典型,这些疾病不同程度表现为手足僵硬、关节疼痛等症状;外部筋病以创伤最为典型,包括头部创伤、四肢创伤、上下体腔创伤、颈部创伤等。
2、主要症状
在《密诀本·隆病治法》中,在对隆侵入筋的各种症状加以描述之后,对筋类疾病的基本症状也进行了总结:“总之,这类病呈现为僵直与屈曲,仰俯屈伸不能,肌体干瘦,失去感觉能力,行走迟钝”。[4]可见筋类疾病以运动功能障碍为典型症状,并伴有形态学异常。
但在各种筋性的病变中,除上述基本症状外,还有很多差异。根据《密诀本》各章的论述,可以粗略分为两类:一是直接症状,以外伤为主,如筋键要害处创伤时,会产生跛脚或僵硬;韧带要害处受损时,会发生韧带僵硬与萎缩;一是累及性症状,多由其他疾病迁延发展而致。如“中毒症”中,毒症患于韧带的症状是脊柱僵硬、四肢蜷缩;“扩散热症”中,热症传于韧带,症状是身体不能俯仰且有肿胀;“痛风病”中,在后期成为慢性疾病,扩散至筋脉、关节,特别是肿胀变硬,难以忍受。这类筋病在《密诀本》中极为多见。
还可以按客观症状和主观症状来分类。在“隆病”中,就同时采用了这两种症状描述方法。如隆入筋络时,客观症状表现为行走颤抖,关节松弛,跛足拖拽,隆入踵骨筋部,小腿僵硬,身体弯曲。而对主观症状描述的更为具体:活动时周身疼痛,有僵、缩、裂、折、抽、缚等感觉,活动时剧痛,汗毛竖起,腰髋关节像被打了一般地疼痛,后颈窝、胸骨、面颊皆酸痛或刺痛。
三、筋类疾病的基本治疗
《四部医典·密诀本》中记载了大量有关筋类疾病的治疗经验,但这些经验一般只在描述其他疾病治疗过程中提及,缺乏关于筋类疾病治疗经验的总结。我们尝试从筋性病变的特异性角度对这类经验加以初步整理。
1、治疗要点
(1)分清主要与局部症状。这种区别发生在由其他疾病迁延引起的筋类疾病中。引起筋类疾病的原有症状可视为主要症状,筋与韧带表现的症状为局部症状。对于这类筋性疾病,基本的治疗要点即以治疗主要症状为主,再根据筋类疾病的发病部位分别治疗局部症状。以隆性筋病为例,在对其他主要症状进行治疗过程中,若有体屈、僵硬、跛行、手痉挛等症状,则分别采取不同的治疗措施。(2)针对疾病的阶段施治。疾病症状出现以后,若不及时采取治疗措施,疾病将逐渐恶化;如果治疗得当,疾病将发生可逆性变化,这是两种方向相反的疾病过程。一般来讲,筋在这两种过程中,都处于中间的环节,因此在对筋类疾病施治时,应以动态的观念采取治疗手段,尤其是在筋发生病变之前的治疗尤为重要。如在“四肢创伤治法”中强调“结合创伤的次第及病势施治,结合三个时期及病例施治,结合治病的要诀施治”。在“创伤治法”中也强调“治疗的主要措施是消肿、防止感染、育新肌”,其中每个治疗环节都有多种治疗方案,这些方法尽管不完全干预筋类病变,但对筋类病变的发生和预后都有着积极的作用。(3)多种疗法的综合运用。药、械、食、行是藏医临床的4类治疗方法,每一类疾病的治疗基本都强调了这四类方法的综合运用。筋类疾病的治疗同样重视这种综合治疗,而且由于筋类疾病并发症多、牵涉范围广,因此每种疾病所采用的疗法种类十分丰富。仅在“隆病”中,“对于僵硬与跛行应从病因入手诊断,油疗与罨敷、针刺放血、泻下、外敷等治疗方法,视病情选用”。据粗略统计,藏医临床中所有常用疗法在筋类疾病的治疗中都有应用。
2、主要药物
《四部医典》中提到大量治疗筋类疾病的药物,剂型多,种类丰富,现举要如下:(1)功能分类。[1,2,5]强筋类:强筋类的药物在动物药中以动物四肢筋键为主;在植物药中,外皮、内皮、树脂三者属于皮,用于医治皮肤、韧带、四肢的疾病,并且应该在刚发芽的春天采集。[3,6]去腐生肌类:在藏药的六味药中,辛味药和涩味药具有去腐生肌的功能,在《论述本·药物的功效》中,记载有大量此类药物,以矿物药为主。其中石类药有红色高岭土、石燕、石脑、锡矿石、黄花蕊石、银珠,土类药有黑矾、白矾,精华类药有熊胆,湿生草药类有硼砂,旱生草药类有萼果香薷,动物药类有胎血、一切胆类。(2)剂型分类。藏药剂型包括七类:汤、散、丸、膏、药油、药酒、药膏。在治疗筋类疾病的常用剂型中,以内服汤剂、外敷膏剂、油剂为主。汤类如水葫芦苗独味汤,主治筋热症;膏剂由药用三果、三根药、芫荽、三辛、三种盐类、蜂蜜、酥油等,制成膏剂令服,主治筋风湿病;油剂用诃子、葡萄、芫荽、葫芦巴苗、石榴、桂皮、缩砂、荜芨、干姜、蜂蜜、酥油制剂令服,主治筋风湿病。另外,筋络患病,可用药汁蒸汽熏疗,陈酒作饮料,主治白脉病;麦酒与陈酥油涂深按摩,主治热症传于韧带。
3、外治疗法
在筋类疾病中,常用的外治疗法包括:药浴、熏疗、按摩、朔角抽引、火灸、缚糊、系缚、油疗、罨熨、缓慢屈伸。与此相对应的是大量外治药方和详细的临床操作技术。如缚糊法有皮糊、草糊、毛绒糊、木糊、毡片糊等6种,总称阴糊、阳糊与重糊;系缚法分裂缚与活缚、驱缚、箭条子缚、裹条子缚等,这些方法在《四部医典》中只有简要介绍,实际操作经验还有待进一步挖掘整理。
四、分析与讨论
尽管《四部医典》中对筋类疾病的临床经验有大量记载,但是由于筋仅为七精华中肌肉的从属部分,因此历代藏医对这一类疾病治疗经验总结与整理不足。受西医传入、专业术语翻译等因素影响,藏医筋类疾病的病理学基础、传统医疗经验的现代价值等问题尤其值得关注。
1、藏医学筋与韧带的解剖学实质
在传统医学中,藏医学是解剖学水平最为发达的医学体系之一。但在《四部医典》中尽管记载了韧带有16处、筋有900处,但这种描述尚显粗略。这就导致一些疑问:筋与韧带在藏医学中如何区分?藏医学中体腔中的膜与筋是何关系?在中医学中与此类似的经筋系统外联肢体、内络脏腑,藏医学中的筋体系是否也具有这种联系内外的功能?根据解剖学的最新进展,人体结缔组织广泛分布在人体的各个部位,形成一个完整的结缔组织支架,人体其他器官均被结缔组织所包绕。根据结缔组织分布的部位不同,从浅到深可分为:真皮致密结缔组织层、皮下脂肪、皮下疏松结缔组织层、肌间隔疏松结缔组织、神经血管束周围结缔组织和器官门和被膜结缔组织。[1,2,5]根据这种提法,藏医学中筋、韧带、横隔膜、脑膜等均属于同一个系统,即筋膜系统。按照这一理论理解藏医对筋类疾病的认识,大量关于膜类病变的治疗经验都可与筋类疾病互相联系贯通,藏医学在这一领域的巨大临床价值可以进一步挖掘并加以总结。
2、筋类疾病在现代呈高发趋势,藏医筋类疾病的临床经验亟待重视
由于筋在人体内联系广泛,因此几乎各科疾病都有筋类症状,黄敬伟将这类疾病总结为12大类。[3,6]同时,由于现代生活节奏的加快,慢性疲劳综合征等大量慢性疾病呈日益多发趋势,其中多数与筋类疾病有关。藏医学在筋类疾病中的治疗经验令人瞩目,表现在对藏药的独特经验、多种疗法的综合应用等方面。若对这类经验加以系统总结,把藏医在筋类疾病的丰富经验融入现代多种高发疾病的治疗方案中,这无疑是弘扬藏医的重要途径。
3、继承和整理藏医学筋类临床经验,有助于振兴藏医学外治领域
目前,在历史上曾经领先于世的藏医外治经验,在现代医学的冲击下呈现萎缩趋势,只有火灸、药浴等疗法在临床中还广泛应用,而那些处理创伤及内脏疾病的各种手术方法,在临床中已很少使用。我们在肯定西医外科成就的同时,如果能对藏医学筋类疾病的临床经验加以全面整理,就会发现藏医学在筋类疾病领域仍然具有明显优势,并且这种优势还远远没有得到重视和发挥。总体而言,全面继承和整理藏医学在筋类疾病领域的丰富经验,将成为振兴藏医外治疗法的新契机。
参考文献
①宇妥·元丹贡布:《四部医典》[Z]．上海:上海科学技术出版社,1987年。
①宇妥·元丹贡布:《四部医典》,第12页。
②同上,第195页。
③同上,第60页。
①原林、唐雷等:《针灸经穴的数字解剖学研究》[J],《解剖学报》,2004年第4期,第337页。
②黄敬伟:《筋经疗法》[M],北京:中国中医药出版社,1996年。
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